La década de los años 80 ha dejado una impronta social muy relevante, nos referimos a la "cultura de la imagen" o el "culto al cuerpo"; durante este período de tiempo en las sociedades más ricas de nuestro planeta aumenta la obesidad y, simultáneamente, se rinde culto a la delgadez.

La obesidad se ha convertido en uno de los problemas sociosanitarios de mayor envergadura en los países desarrollados, en los albores del siglo XXI, con graves implicaciones socioeconómicas.

En el momento actual se considera un fenómeno relacionado con la sociedad de consumo, aumentado claramente el número de personas afectas, y se relaciona esta circunstancia con los cambios en los hábitos de vida. El sedentarismo desarrollados en las tareas de la vida cotidiana (el uso de los electrodomésticos, el mando a distancia, el automóvil, etc.), y la continua oferta desde la industria alimentaria de alimentos ricos en calorías vacías han modificado nuestro mapa de la "población obesa".

Se trata de la enfermedad metabólica más prevalente en los países desarrollados y en los que están en vías de desarrollo. Este hecho hace que se acuñe el término de epidemia del siglo XXI en su definición, y que sea reconocida como una enfermedad social. Es, por tanto, un tema con importante calado en nuestra sociedad, que se asienta sobre unos datos epidemiológicos de gran relevancia.

La obesidad debe ser entendida como una enfermedad crónica, como propone la SEEDO (Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad), de forma semejante que lo es la diabetes mellitus tipo 2 o la hipertensión arterial. Así mismo creemos que sería conveniente, como propone esta sociedad, comenzar a denominarla "obesidad esencial".

La OMS reconoce a la obesidad como una epidemia global y un grave problema de salud pública. Las consecuencias del sobrepeso o de la obesidad vienen a reemplazar a los clásicos problemas sanitarios como la malnutrición o las enfermedades infecciosas (OMS 2000). En el momento actual se estima que 250 millones de adultos son obesos y muchos más presentan sobrepeso. Los datos de 1999 del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) indicaban que aproximadamente el 61% de los adultos americanos tienen sobrepeso ó obesidad (NIH 2001). Estimaciones similares en U.K. encuentran que la prevalencia de la obesidad está entre el 15-20% en hombres y entre el 17-25% en mujeres (OMS 2000). La prevalencia de la obesidad en España es del 14.5% (13.5% en hombre y 15.4% en mujeres) (Documento SEEDO 2000). En otros países europeos oscila entre el 10-25% (International Obesity Task Force).

El sobrepeso, antesala de la obesidad, también va incrementándose y en la actualidad en España está en torno al 38%, lo que quiere decir que en nuestro país de cada dos individuos uno presenta sobrepeso o obesidad en la edad adulta.

Pero desgraciadamente este problema también está aumentando en la infancia y en la adolescencia, ya que la prevalencia del sobrepeso y la obesidad se ha doblado en las dos últimas décadas (Deckelbam 2001). En un reciente estudio realizado en nuestra comunidad autónoma hemos comprobado que estamos en aproximadamente un 12% de obesos y de un 30% de sobrepeso en nuestros niños y adolescentes (B. Moreno 2002).

PREVENCIÓN DE LA OBESIDAD

Dado el aumento imparable de prevalencia de la obesidad y las dificultades para su tratamiento una vez establecida, es lógico pensar en la necesidad de prevenirla si no queremos canalizar todo el esfuerzo médico y gasto sanitario en el tratamiento de sus complicaciones. La prevención de la ganancia ponderal debería ser más fácil, menos cara y potencialmente más eficaz que tratar la obesidad una vez establecida. Hay precedentes: sabemos que en un ambiente adecuado muchas personas son capaces de controlar su peso durante largos períodos de tiempo.

¿Es posible prevenir la obesidad ?: Ante resultados poco alentadores de los escasos estudios realizados en prevención de la obesidad en determinados grupos de población, y con recursos limitados, se hace necesario establecer prioridades a la hora de proponer estrategias de prevención, identificando las medidas con mejor relación coste/eficacia o beneficio. Una de las áreas prioritarias indiscutibles es la prevención durante la infancia. Datos recientemente publicados nos hablan de un incremento muy espectacular de la obesidad infantil (peso > p 95 para su edad y talla) y de la aparición en estos niños de enfermedades que tradicionalmente acompañaban a la obesidad del adulto, como la hipertensión, la hiperlipemia y la diabetes tipo 2. Además se calcula que aproximadamente el 30% de los niños obesos se convierten en adultos obesos y se ha demostrado que ésta obesidad es más severa y se asocia a una mayor morbimortalidad que la que se inicia en la edad adulta. Programas de prevención de ganancia de peso en éstos grupos han demostrado que reducen claramente el número de jóvenes que llegan a adultos con problemas de peso.

NIVELES DE ACTUACIÓN EN LA PREVENCIÓN DE LA OBESIDAD

En la mayor parte de las entidades clínicas se utiliza la clasificación tradicional de los niveles de intervención, en prevención primaria, secundaria y terciaria, aunque en enfermedades crónicas multifactoriales como la obesidad, puede dar lugar a confusión. Debido a ellos el Instituto de Medicina de los Estados Unidos ha propuesto una clasificación alternativa que separa los esfuerzos de prevención en tres niveles según la población a la que vayan dirigidos.
- Prevención UNIVERSAL: consiste en medidas de Salud Pública dirigidas a todos los miembros de una comunidad. Dada la prevalencia de la obesidad y la gran proporción de población en riesgo para desarrollarla, las medidas de prevención universal serán con mucha probabilidad las de mejor relación coste/beneficio. Sus objetivos principales serán: estabilizar el nivel de obesidad en la población, reducir el desarrollo de nuevos casos y por consiguiente disminuir la prevalencia. Otros objetivos serán disminuir el número de enfermedades en relación con la obesidad, mejoría de los hábitos dietéticos y del nivel de ejercicio físico así como la reducción del nivel de población en riesgo.
- Prevención SELECTIVA: medidas dirigidas a un subgrupo de individuos con alto riesgo de desarrollar obesidad. El riesgo puede ser agudo como es el caso de ciertos periodos de la vida más vulnerables, ó crónico como la predisposición genética a ganar peso. Las estrategias de prevención selectiva van dirigidas a grupos y pueden emplearse en colegios, institutos, universidades, centros de trabajo, centros comerciales y ambulatorios de Atención Primaria. Su objetivo es informar a éstos grupos de su situación de riesgo, y proporcionarles las herramientas para luchar de forma eficaz contra esos factores que les colocan en tal situación.
- Prevención INDICADA: dirigida a individuos de alto riesgo que, aunque no presentan obesidad como tal pero tienen un IMC límite que hace presagiarla. Pesarlos y calcular su índice de masa corporal (IMC) de forma regular es esencial para identificarlas ganancias rápidas ó excesivas que aumentan el riesgo. Los objetivos de ésta estrategia son: evitar mayor ganancia ponderal y disminuir el número de personas que desarrollan morbilidad asociada a obesidad.

PREVENCION DE LA OBESIDAD DURANTE LA INFANCIA

Mientras que ene l adulto obeso se persigue la pérdida ponderal, en el niño el objetivo principal es evitar la ganancia de peso. Si se consigue mantener constante la masa grasa durante el crecimiento el peso corporal puede normalizarse. Se han identificado tres factores que juegan un papel muy importante en el desarrollo de obesidad en el niño: una dieta rica en alimentos (comidas y bebidas) altamente energéticos con ausencia o escasez de comidas regulares, falta de ejercicio físico regular y la inclinación por actividades sedentarias durante el tiempo libre. Por tanto para prevenir la obesidad, es imprescindible conocerlos para saber donde dirigir nuestros esfuerzos.
1- Reducir el aporte energético sin olvidar que una restricción excesiva puede ser perjudicial. Se deben limitar o disminuir el tamaño de las porciones de alimentos altamente calóricos dejando libertad para el consumo de frutas y vegetales. Se deben evitar los alimentos pre-cocinados o "listos para comer" (más ricos en grasas) y tomar bebidas sin azúcar, fomentando la ingesta de agua.
2- Aumentar la actividad física regular sin que ello signifique practicar deportes competitivos. Lo ideal sería aumentar el gasto energético a partir de la actividad general y el juego.
3- Disminuir la inactividad teniendo en cuenta la invasión del tiempo libre de los niños por parte de los ordenadores y los videojuegos. La televisión representa la mayor fuente de inactividad en niños y adolescentes en países desarrollados correlacionándose la prevalencia de obesidad con el número de horas que se dedican a éste pasatiempo. Además el ver televisión se asocia a un aumento del consumo de "snacks, chucherías, etc" ricos en calorías.

LA SALUD PÚBLICA EN LA PREVENCIÓN DE LA OBESIDAD

Cuando un problema de salud afecta a una gran proporción de miembros de una población es improbable que las medidas individuales sean efectivas. La acción de la Salud Pública se basa en el principio de promover y proteger la salud de la comunidad, lo que requiere un abordaje que integre medidas ambientales, educacionales, económicas, técnicas y legislativas junto con un sistema de Atención Primaria orientado a la detección y manejo precoz de la enfermedad.

Se sabe que IMC medio de una población se correlaciona fuertemente con la proporción de obesos de esa comunidad, por lo que se puede decir que los esfuerzos de prevención de la obesidad están siendo efectivos si consiguen que no aumente el IMC medio.

Las estrategias que pueden usarse en Salud Pública para prevenir la obesidad son de dos tipos: a) Las encaminadas a mejorar los conocimientos de los individuos de la comunidad, basadas en la educación y la promoción de cambios de comportamiento a través de los medios de comunicación de masas, intervenciones en los lugares de trabajos, clubes, colegios, centros culturales, etc; de forma aislada sus resultados son pobres, y b) las que se proponen reducir la exposición de la población a las causas ambientales de obesidad, que se basan en que la culpa del avance epidémico de la obesidad es de un ambiente que promueve comportamientos que conducen a ella. Para parar y revertir la epidemia debemos evitar éste ambiente que favorece un aporte de energía muy elevado (disponibilidad de la comida, tamaño de raciones, alimentos ricos en grasas, etc) y la inactividad física (los avances tecnológicos y de los transportes disminuyen la necesidad de realizar actividad física). Bajo éstas circunstancias la obesidad ocurre muy frecuentemente porque mientras que el organismo dispone de defensas fisiológicas excelentes contra la depleción de las reservas energéticas no tiene mecanismos para prevenir el acumulo de grasas cuando el aporte es abundante. Muchos programas de intervención han fracasado precisamente porque no intentaban influir sobre el ambiente y no tenían impacto sobre la elección de comida y los patrones de actividad diaria. Ante la necesidad de replantearse las medidas para la prevención de la obesidad prestando una mayor atención a cambiar el ambiente de forma que favorezca el cambio de los hábitos de alimentación y el ejercicio físico se han propuesto diferentes estrategias en varios campos de acción.
1.- Política urbanística y de transportes que favorezca la construcción de zonas peatonales y carriles para bicicletas, que limite el tráfico en zonas frecuentadas por niños para que puedan caminar y jugar con seguridad; mejora de la iluminación de las calles que permita pasear con mayor seguridad. También serán de utilidad los cambios en el diseño de los edificios de nueva construcción que favorezcan el uso de las escaleras más que el de los ascensores.
2.- Medidas legislativas que regulen el etiquetado de los alimentos, la publicidad de los mismos (en 1992 en el Reino Unido se gastaron 80 millones de libras en la promoción de chocolates y solo 3 millones en la promoción de frutas y verduras) y que aumenten la disponibilidad de alimentos de baja densidad calórica en restaurantes y casas de comidas (por ejemplo ofreciendo un bufete de ensaladas sin coste adicional). Al igual que la industria tabacalera está siendo responsabilizada en base a la publicidad incitadora al consumo de tabaco, del desarrollo de patología pulmonar, como el cáncer de pulmón, la macro-industria de la alimentación, deberá en el futuro responder de problemas nutricionales como la obesidad.
3.- Incentivos económicos mediante subvenciones para los productores de alimentos poco calóricos especialmente vegetales; Favorecer el uso del transporte público con tarifas reducidas para los trabajadores que lo utilicen para desplazarse a sus lugares de trabajo.
4.- Educación mediante información de los cambios de comportamientos necesarios para evitar la obesidad sobre todo en lo referente a la reducción del tamaño de las porciones, la elección de alimentos pobres en grasa y la promoción del ejercicio.

DIFICULTADES EN LA PREVENCIÓN DE LA OBESIDAD

Hasta ahora las campañas antiobesidad dirigidas a prevenirla basadas en la información pseudocientífica de los medios de comunicación (TV, radio y revistas) no han servido para nada y ha inducido terror al exceso de peso, satanizando al obeso y modificando ciertos hábitos de alimentación. Se ha fomentado la reducción del consumo de algunos alimentos considerados "malos" como azúcares, féculas y ahora de grasas y se ha promocionado seguir "la dieta sana" que nadie sabe cual es. La única consecuencia obtenida ha sido un incremento de la obesidad, es decir fracaso. Tanto los políticos sanitarios como los profesionales de la salud, o el público en general, no han reconocido en la obesidad una enfermedad que ocasiona un grave problema de salud pública. A pesar de la evidencia de sus consecuencias y de las proporciones epidémicas que está alcanzando, sigue ocupando puestos bajos en la lista de enfermedades, por no decir que prácticamente no figura en los planes sanitarios que asignan presupuestos, tanto para asistencia como investigación.

Otra barrera importante es la sensación de no saber realmente como prevenir la obesidad y que el "cambio del ambiente obesógeno" parece muy difícil e irrealizable. Hay que tener en cuenta que igual de irrealizable parecía en los años 60 que disminuyera el número de fumadores, y la acción conjunta de gobiernos, educadores e industria ha permitido que esto hay sido posible. Lo mismo ha sucedido con el número de primo-infectados por HIV.

La obesidad puede requerir una estrategia similar. Pueden pasar décadas hasta que los esfuerzos den sus frutos, pero el aumento dramático de su prevalencia y el fracaso de la terapéutica actual hacen que si no actuamos en la prevención estaremos perdiendo la oportunidad de solucionar este gran problema para la Salud Pública.