La obesidad está definida por un exceso de la grasa corporal. Se trata de una patología de creciente prevalencia en países desarrollados y en vías de desarrollo siendo su incremento tal que ha alcanzado proporciones epidémicas en dichas sociedades afectando a todos los grupos de edad. El coste directo generado por la obesidad supone el 6.8 % del total del gasto sanitario según algunos estudios aunque si tenemos en cuenta los costes indirectos de la enfermedad la cifra resultante es mucho mayor. En España la prevalencia de obesidad para sujetos entre 25 y 60 años se sitúa en el 13.5 %, siendo algomayor en mujeres que en hombres (según los datos del Estudio SEEDO´97). El riesgo aumenta con la edad, sobre todo en mujeres y en grupos sociales con menor nivel cultural y socioeconómico.
Definición:
De forma consensuada y avalada por la SEEDO (Sociedad Española para el Estudio De la Obesidad) se utiliza el Índice de Masa Corporal (IMC) para definir y clasificar la obesidad Tabla 1. Se calcula dividiendo el peso corporal (medido en kilogramos) entre la talla (medida en metros) al cuadrado. Los puntos de corte (IMC>25 Kg/m2 para sobrepeso y >30 para obesidad) se han establecido en función de parámetros de morbimortalidad. La distribución de la grasa corporal también es un factor importante, ya que se sabe que el exceso de grasa visceral es un factor de riesgo para el desarrollo de comorbilidades mayor que la grasa subcutánea. Para evaluar este factor, se determina el perímetro de cintura, que se relaciona independientemente del peso con el riesgo cardiovascular. Se consideran cifras de riesgo por encima de 88 cm para mujeres y de 102 para hombres.

Etiopatogenia:
En el desarrollo de la obesidad intervienen múltiples factores. La predisposición genética junto con las condiciones ambientales son los dos factores fundamentalmente relacionados. El rápido incremento observado en las últimas décadas ha hecho que la atención se centre fundamentalmente en el incremento de la ingesta calórica diaria representado por el mayor consumo de comidas precocinadas y las denominadas "fast food" (comida basura), junto con la reducción del ejercicio físico programado y no programado están en la base del aumento de las cifras de obesidad y sobrepeso en la sociedad actual. En cualquier caso es un hecho que existe una importante variabilidad entre sujetos en cuanto a la predisposición al sobrepeso o la obesidad. Este hecho podría venir explicado por una diferente susceptibilidad a los cambios higiénico dietéticos determinada por la información genética. Aunque existen alteraciones y enfermedades concretas que se asocian con obesidad extrema, aún no se han identificado todos los genes responsables de la mayor predisposición a la obesidad. Se estima que la variabilidad en la grasa corporal se debe en un 25% a factores genéticos, en un 30% a la transmisión cultural y en un 45% a factores ambientales no transmisibles. Entre los genes que podrían estar implicados hay que destacar el gen de leptina, de receptor de leptina, de neuropéptido Y, de POMC, de melanocortina y sus receptores, relacionados todos ellos en el control de estímulos de saciedad y apetito.

Comorbilidades asociadas
La obesidad, además de las complicaciones que por sí misma determina, supone un mayor riesgo de desarrollar otras enfermedades. Algunas de ellas (hipertensión, diabetes mellitus tipo 2, dislipemias) están mediadas por el aumento de la resistencia insulínica y precisan de un estrecho seguimiento ya que confieren un mayor riesgo cardiovascular. Aparecen sobre todo en obesidades de predominio central o visceral. Existe un mayor riesgo de hipertensión arterial, probablemente mediado por la resistencia insulínica, el hiperinsulinismo y por la hiperactividad simpática que están incrementados en estos sujetos.
Así mismo el riesgo de diabetes mellitus tipo 2 es mayor en sujetos con exceso de peso, habiéndose registrado un incremento paralelo al de las cifras de obesidad en los últimos años. La causa es una mayor resistencia a la acción periférica de la insulina lo que se traduce en un aumento en los niveles de insulina y en un fracaso posterior de la función de la célula beta. Es frecuente encontrar niveles de HDL colesterol bajos y en ocasiones aumento de las de LDL y de triglicéridos. En la base de esta alteración está nuevamente la resistencia a la acción de la insulina, así como al aumento de la síntesis y reducción del aclaración de lipoproteínas de muy baja densidad. El Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS) es otra complicación frecuente y supone un riesgo añadido e independiente de la obesidad para el desarrollo de enfermedad cardiovascular. La obesidad está presente en el 70% de estos enfermos y la reducción de peso, al igual que en las patologías previas, se relaciona con una mejoría de la enfermedad. Tabla 2 La litiasis biliar y la esteatosis hepática son más frecuentes en sujetos obesos. La primera está determinada por la sobresaturación de colesterol de las sales biliares y el éxtasis biliar siendo hasta cuatro veces más frecuente que en la población general. Otras patologías asociadas son las alteraciones articulares y venosas. Algunos tipos de cánceres son más frecuentes en obesos como el de endometrio, ovario, cérvix, mama, próstata, colon, recto y vesícula biliar. Los trastornos hormonales más frecuentes en estos pacientes son la hiperinsulinemia, el aumento de estrógenos (por mayor conversión periférica), la disminución de testosterona o el aumento del cortisol libre urinario. La acantosis nigricans, el intértrigo, las hernias abdominales, el reflujo gastroesofágico y la hernia de hiato son patologías que pueden aparecer con mayor frecuencia en obesos. Las consecuencias psicosociales son un aspecto importante y al que, probablemente, no se ha prestado la suficiente atención. Pese a que el colectivo de obesos no presenta un mayor índice de alteraciones psicológicas con respecto al de sujetos con normopeso, sí es frecuente encontrar baja autoestima y rechazo a la imagen corporal. Existe un estereotipo social negativo con respecto a la obesidad que se hace manifiesto en encuestas a edades tan tempranas como los 4 años.

Diagnóstico
Así pues, en la evaluación del paciente obeso, además de ser necesaria la determinación de referencias antropométricas (básicamente tala, peso, IMC y perímetro de cintura), hay que valorar la posible existencia de alguna de las comorbilidades descritas tanto en la historia clínica como en la exploración física y las pruebas complementarias. Por ello es necesaria la determinación de tensión arterial, la valoración del perfil lipídico, la realización de sobrecarga oral de glucosa en casos de riesgo (edad avanzada, antecedentes familiares). En la entrevista hay que indagar sobre posibles síntomas de SAOS (apneas, somnolencia diurna) y de enfermedad cardiovascular. Los antecedentes familiares pueden ponernos sobre la pista de alteraciones genéticas familiares asociadas con obesidad extrema.

Tratamiento
El abordaje terapéutico de la obesidad tiene dos pilares fundamentales: la restricción calórica en la dieta y el incremento de la actividad física. El empleo de fármacos y la cirugía bariátrica son complementos necesarios en muchas ocasiones. En primer lugar hay que realizar una encuesta dietética que ponga sobre la pista de alteraciones de la conducta alimentaria y del tipo de alimentos consumidos. Sobre esta base y teniendo en cuenta las necesidades energéticas del sujeto, se realizarán las modificaciones necesarias para reducir el aporte diario en unas 500-1000 Kcal. Se considera que una reducción de peso de 0.5-1 kg /semana es el ritmo de pérdida más seguro y efectivo. El abordaje del tratamiento dietético requiere de la implicación y motivación del enfermo. Para conseguirlo es importante plantear objetivos razonables negociar los cambios en la dieta. Conseguir una pérdida del 10% del peso inicial es un objetivo deseable ya que con ella se consigue la mejoría en el control de las comorbilidades asociadas. El reparto calórico en cuanto a la proporción de macronutrientes se hará del siguiente modo: 50% en forma de hidratos de carbono, 30% o menor en forma de grasas (aporte de ácidos grasos saturados menor del 10% y de colesterol por debajo de 300 mg/día), 20% en forma de proteínas. Habitualmente no se requiere una suplementación vitamínica salvo en dietas muy restrictivas (menos de 1200-1000 Kcal). Las dietas de muy bajo contenido calórico (<1000 calorías/día) no son muy utilizadas en el momento actual, pero constituyen una alternativa en el abordaje dietético en casos seleccionados y bajo estrecha vigilancia y con suplementos de vitaminas y minerales, asegurando el mínimo proteico, pueden ser de utilidad. Tras la primera fase de pérdida es importante seguir al enfermo para evitar la recuperación del peso perdido que, no solo constituye el fracaso del tratamiento, sino que determina una menor motivación en el enfermo ante nuevos intentos posteriores de adelgazamiento. La realización de ejercicio físico moderado no solo constituye uno de los aspectos del tratamiento dirigido a la pérdida de peso sino que además determina una mejoría en el control de los factores de riesgo cardiovascular que aparecen en los sujetos obesos. El objetivo primordial será el aumento de la pérdida de energía. Se hace necesaria la personalización del programa de actividad física, teniendo en cuenta que incluso mínimos incrementos de la actividad física se traducen en un efecto beneficioso.

Un aspecto del tratamiento del paciente obeso que pasa desapercibido en muchas ocasiones es el psicológico. Las terapias conductuales permiten un mejor seguimiento de las modificaciones de los hábitos así como el mantenimiento de los mismos, aspecto fundamental para el éxito a largo plazo del tratamiento. Las técnicas más útiles son la automonitorización, el control de los estímulos, el manejo del estrés, las estrategias cognitivas de comportamiento. La adición del tratamiento conductual consigue una mejoría significativa de los resultados en cuanto a pérdida de peso si lo comparamos con el tratamiento convencional de dieta y actividad física solos.

En cuanto al tratamiento farmacológico, se utilizan tres tipos de fármacos: los de efecto anorexígeno, los que interfieren la absorción intestinal de nutrientes y los que aumentan el gasto energético de los mismos. Los primeros están indicados en sujetos con obesidad moderada-severa o con enfermedades asociadas. En la actualidad no existe en nuestra farmacopea ningún representante genuino, ya que los que había fueron retirados por presentar efectos secundarios (desfenfluramina, fenpropo, etc) En ocasiones pueden utilizarse sustancias adrenérgicas, serotoninérgicas (Fluoxetina, Sertralina) para calmar la ansiedad de estos enfermos, teniendo además tienen un moderado efecto anorexígeno. Dentro del grupo de los fármacos que alteran la absorción destacan los inhibidores de las alfa glucosidasas intestinales (Acarbosa, Miglitol) y de la lipasa (Orlistat). Este último, muy empleado en el momento actual, limita la absorción de grasas a nivel intestinal (hasta un tercio de la grasa ingerida).
Las fibras insolubles determinan sensación de plenitud gástrica y regulan el tránsito intestinal. Tienen muy pocos efectos secundarios por lo que se emplean con frecuencia en el tratamiento de la obesidad. Finalmente hay un grupo de fármacos cuya acción se realiza a través del aumento de la saciedad y de la termogénesis. Dentro de este grupo destaca en el momento actual la sibutramina. A través de la inhibición de la recaptación de serotonina determina una reducción de la sensación de apetito así como un incremento del gasto energético. La dificultad del tratamiento efectivo del paciente obeso hace que se sigan investigando moléculas que faciliten la pérdida de peso y en este sentido hay que destacar el topiramato, candidato a ser una droga de utilidad en el futuro. Quizá en los próximos años se incorporen nuevas sustancias - en fases incipientes de ensayos clínicos - en la estrategia farmacológica de la obesidad. La cirugía, finalmente, constituye una opción de tratamiento. Los criterios de selección de los pacientes candidatos a cirugía bariátrica están consensuados desde 1991 (National Institutes of Health Consensus Development Conference Panel). Las indicaciones incluyen sujetos con IMC >40 o mayor de 35 si va acompañado de problemas cardiopulmonares que ponen en peligro la vida del paciente, diabetes mellitus severa y, en algunos grupos, dislipemias graves refractarias al tratamiento médico. Se han desarrollado distintos modelos de intervenciones, pero en general podemos clasificarlas en tres grupos:

Técnicas restrictivas. En ellas se reduce la capacidad gástrica a través de grapas, bandeletas o anillos. Se trata de una intervención relativamente sencilla, indicada sobre todo en obesidades no muy importantes. Como efectos adversos pueden aparecer vómitos y fracaso secundario si no existe un seguimiento de las recomendaciones dietéticas.

Técnicas derivativas. Consisten en la realización de un by pass que determine una reducción de la superficie intestinal en la que se produzca absorción de nutrientes. Tienen muy buenos resultados en cuanto a pérdida de peso pero requieren de una estrecha vigilancia por parte de especialistas en nutrición ya que son frecuentes los déficits de vitaminas liposolubles, hierro, calcio y en algunos casos, de proteínas.

Técnicas mixtas. Resultan de la aplicación simultánea de ambas. El seguimiento a largo plazo de estos enfermos es también un pilar básico para evitar las complicaciones a largo plazo y para asegurar el éxito de la intervención.
El alarmante incremento de la prevalencia de la obesidad, hace necesario el diseño de programas de prevención eficaces que consigan, al menos, la estabilización del problema. Se plantea, como en otras patologías crónicas, un Modelo de Mejora de la Atención en el que a través de una intervención en diversos estadios ( Recursos y políticas comunitarias, Organización del sistema de atención, Apoyo para el autocuidado, Diseño del sistema de prestación de servicios y Sistema de toma de decisiones) se consiga una mejoría del estado de salud de la población general.

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